糖尿病视网膜病变，作为一种常见的并发症，让不少患者面临着视物不清，甚至是失明的困境。如何抵御糖尿病对眼睛的“甜蜜伤害”？如何控制和治疗呢？
一、认识糖尿病视网膜病变的危害
01、糖尿病是否会影响视网膜？
糖尿病是因为胰岛素分泌不足或者利用障碍导致的全身慢性疾病，以高血糖为主要标志。一提起糖果，自然就会联想到“甜蜜”，但长期泡在蜜糖里的视网膜血管和神经，会被“蜜糖”腐蚀，产生糖尿病视网膜病变，成为“甜蜜的负担”。
在正常情况下，视网膜血管存在屏障功能，使得在血管内流动的血液和血细胞不会漏出到视网膜组织中。但长期被“蜜糖”浸泡的缺血缺氧的视网膜血管，失去屏障的保护功能，会发生渗漏或出血。而这些从血管中漏出去的液体和出血一旦累积到黄斑区（平时看东西的视觉中心），就会引起黄斑水肿（图1），导致视物模糊、视物变形（即看直线变得扭曲）、视物遮挡等不适症状。
图1：糖尿病相关的黄斑水肿、新生血管
如果高糖诱导的视网膜血管损伤持续而且不断加重，那么视网膜组织的营养供应会受到进一步限制，就会发出求救信号，分泌一些促血管生长的因子，促进血管的新生。这些新长出来的血管称为新生血管（图1），新生血管不是正常的血管，它们很容易渗漏，导致视网膜出血和玻璃体积血（图2），同时牵拉周围视网膜组织，引起视网膜脱离。
因此糖尿病引起的黄斑水肿、玻璃体积血和视网膜脱离，是导致糖尿病患者视功能下降甚至丧失的主要原因，同时也是工作年龄人群的首位致盲疾病。
图2 糖尿病相关的玻璃体积血
02、什么情况下提示糖尿病视网膜病变？
从糖尿病到糖尿病视网膜病变的发生需要一个至少5年以上的漫长的过程，随着糖尿病病程的延长，发生糖尿病视网膜病变的风险在不断增加。即使发生早期的糖尿病性视网膜病变，也不容易被察觉。只有当病变累及黄斑部和后极部等视觉最敏锐的部位，患者才会发现视物模糊、视物变形、黑影或者血块被遮挡等症状，才引起患者的注意而就医。
有部分不敏感的患者，只有当视力突然下降到只能分辨眼前手指或者手指晃动时，甚至是发生新生血管性青光眼以后，才到眼科就诊，这时候才发现很早以前就有糖尿病和糖尿病视网膜病变了。
图3 视力障碍示意图
二、糖尿病视网膜病变的治疗方法
01、糖尿病性视网膜病变能否预防？
糖尿病视网膜病变重在早期通过控制血糖、血压、血脂来预防和延缓病情进展。此外强烈推荐糖尿病病友定期查看眼底，通过早发现、早期恰当干预和治疗，来控制糖尿病视网膜病变的发生和发展。
02、糖尿病视网膜病变的眼部治疗
03、为什么要眼内注射治疗？
血管内皮生长因子（VEGF）是导致黄斑水肿的关键因子，通过眼内注射VEGF抗体（如法瑞西单抗、阿柏西普、康柏西普、雷珠单抗），可以迅速降低眼球内的VEGF浓度，显著减少血管的渗漏。与全身用药相比，眼内注射所需的VEGF抗体药物浓度大大降低，极大地降低了药物毒性，保障了用药安全性。但药物在眼睛里面会通过代谢清除而降低药物浓度，因此需要通过反复多次的眼内注射，达到有效缓解黄斑水肿的目的。
04、为什么要眼底激光治疗和其他联合治疗？
激光治疗则是通过激光的方式去封闭渗漏的血管，破坏已经严重缺血的视网膜，以保证在有限的氧气和营养物质的情况下，优先供给后极部等关键部位，最大限度地保留视觉最敏锐的后极部视网膜功能，类似于“丢车保帅”的治疗策略。但目前新型的微脉冲激光大大减少了激光对视网膜神经细胞的损伤。最新的激素缓释剂（如氟轻松或傲迪适）可以在较长的时间里较稳定地控制炎症（图4）。
图4 眼内注射示意图
因此对于黄斑水肿的患者，需要根据眼底图像特征，制定抗VEGF适时联合恰当的抗炎或者激光治疗方案，则可以减少注射次数，较好地控制黄斑水肿的发生发展，是经济实惠、具有较好的性价比的治疗方案选择，仍然能挽救部分患者的视力（图5）。对于严重的玻璃体积血或者牵拉性视网膜脱离、持续性黄斑水肿，需要采取手术治疗。
图5 联合治疗效果不错的病例
三、糖尿病视网膜病变的发现与预防
● 12岁之前发病的1型糖尿病患者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病的起病5年内必须进行第1次糖尿病性视网膜病变筛查；根据筛查结果决定定期眼底复查或到眼科进一步治疗。
● 2型糖尿病患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查，筛查如无糖尿病视网膜病变，推荐每 1-2年检查1次；如已出现糖尿病视网膜病变，则根据糖尿病视网膜病变的临床分级标准予缩短随访间隔时间。
● 怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检、妊娠后每 3个月及产后 1年内进行眼科检查 。
● 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。
小结
尽早控制血糖、血压和血脂，从源头上预防糖尿病视网膜病变的发生。对于已经影响视力的黄斑水肿，眼内注射抗VEGF药物，适时联合激光治疗、抗炎药物或者玻璃体切割，在一定程度上防止糖尿病视网膜病变的进一步进展，一定程度上改善视力或者防止视力的进一步下降。因此科学地控制血糖，早预防、早诊断、早治疗，是防止病变进展的重要策略。
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